临床药学

临床药学

作者:李焕德

出版社:中国医药科技出版社

出版年:2007-04-01

评分:5分

ISBN:9787506736039

所属分类:行业好书

书刊介绍

临床药学 节选

治疗的一般原则
疾病的治疗应选择*合适的治疗方法,必要时联合多种治疗手段,但药物仍是内科
常见病、多发病的主要治疗手段和基础治疗。新的高效和高特异性药物的应用明显提高
了对疾病的疗效,药物的治疗应基于一定的原则,否则不仅不能治病,反而会引起医源
性疾病,为患者带来身心痛苦和经济负担。因此掌握药物治疗疾病的一般原则尤为重
要。
**节 诊断明确后再用药原则
药物治疗的前提应该对患者的诊断明确,否则成了无的之矢。疾病的诊断依据是患
者的症状、体征和必要的辅助检查,经过缜密的逻辑分析,作出诊断和鉴别诊断。如高
血压,首先根据诊断标准明确是否存在高血压,再考虑是原发性或是继发性,然后再视
患者的具体诊断结果选择合适的药物治疗,并不是盲目地发现血压高就给药治疗。
对疾病的药物治疗还需明白疾病的病因和病理生理发展过程。如肺炎,可由细菌、
真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、病毒、衣原体、螺旋体、立克次体及
部分原虫等所致感染,只有具备指征时才可使用抗菌药物,即使是细菌感染还有G一菌
和G+菌之分。只有积极通过其分泌物——痰的培养、药敏试验和一些血清学检查才能
为针对性的药物治疗打下基础。
熟悉疾病的病理生理发展过程也非常重要。充血性心力衰竭是临床上极为常见的危
重症,常是不同病因的器质性心脏病终末期表现。它是由于心脏工作能力的减损,造成
心脏排血量的下降,导致动脉系统的灌注不足和静脉系统淤血的一组心脏循环症候群。
只有明确了其病理生理过程,才能根据需要选择强心药物、利尿剂或者血管扩张剂。
当然,对短期内不能明确诊断的疾病,适时采用对症处理亦是必要的。例如高热,
有些虽不能一时明确诊断,但也应进行积极的退热处理,包括物理降温和补充体液,也
可以慎重地应用一些解热抗炎药物。但需谨记原则,积极的明确诊断后才是进一步治疗
的关键。
第二节 合理用药原则
不合理用药是一个世界性问题,wHO指出:在全球三个死亡病人中就有一个是因
为不合理用药而导致的。据文献报道,抗菌药物用药费占总药费的1/3,但其合理用药
率不足50%,所致药源性疾病发生率亦逐年上升。不合理用药也和药物的不良反应呈
正相关。掌握合理用药原则已刻不容缓。
一、掌握适应证、禁忌证,正确选择药物
掌握适应证、禁忌证,正确选择药物在治疗过程中起着至关重要的作用,尤其在抗
生素的应用上表现得更为突出。要求l临床医师在诊断明确的基础上对症下药,对药物要
有全面的了解,特别对药物的药理作用、适应证、禁忌证、不良反应和药物的相互作用
应全面掌握,才能为合理选药提供保障。国内的一项调查表明,不合理用药表现在:已
经明确的病毒感染性发热,多数应用抗生素;对外科患者几乎常规地把抗生素用于无菌
手术前,甚至手术前后连续应用,显然是不合理的。此外,预防性应用抗生素目前仍较
普遍。无指征的滥用抗生素不仅造成患者的经济负担和资源浪费,而且增加药物的不良
反应、细菌耐药性、菌群失调和严重的二重感染的机会。
对药物适应证掌握不严的情况也多见于肾上腺皮质激素类药物。如把此类药物当作
一般解热镇痛或者消炎药,结果可能引起感染加重、诱使消化性溃疡出血或骨质疏松患
者发生病理性骨折等。一般情况下,不应把皮质激素作为风湿性关节炎的首选药物,而
实际情况却恰恰相反。再如,不加区别地把皮质激素应用于小儿肺炎,但临床实践却证
实对小儿肺炎主要症状和体征无明显影响,亦不缩短平均住院时间,反而导致患儿呼吸
道的菌群失调,降低患儿的抗病能力,增加治疗上的困难。皮质激素一般仅限于重症感
染患者作为综合治疗的组成部分,并在有效抗菌药物治疗的基础上使用,也常作为激素
替代疗法应用,而重度高血压、严重的糖尿病、严重骨质疏松、活动性消化性溃疡、抗
菌药物不能控制的严重细菌或真菌感染、妊娠早期及严重精神病等患者则是肾上腺皮质
激素类药物的禁忌证。其他的指征不强而乱用的药物尚有解热镇痛和维生素类药物。
二、合理联合用药,增强疗效,减少不良反应
当今药物种类越来越多,相互之间作用也随之越来越复杂,很多药物在上市前所做
的药物相互作用试验也仅仅限于传统的一些药物。如果不考虑药理、药化、药效和机体
本身因素而盲目地联合用药,则适得其反。所以做到科学用药、合理用药、减少和杜绝
药物不良反应的发生、降低药品费用、保障人民生命安全是医务工作者义不容辞的责
任。联合用药仅限于增强疗效、降低毒性及延缓耐药性的发生。
(一)增强疗效
医生常常通过药物联合应用来增加疗效,更好地解除患者的病痛。现举例说明,磺
胺+甲氧苄氨嘧啶,在细菌叶酸代谢过程中呈双重阻断,抗菌性增强,抗菌谱扩大;棒
酸+羟氨苄青霉素,棒酸能抑制β一内酰胺酶,使羟氨苄青霉素对耐药菌株仍有效;亚
胺硫霉素+脱氢肽酶抑制剂西斯他丁,能保持亚胺硫霉素在泌尿道具有强大的杀菌力;
抗癌药物只有在联合应用时才能获得较好的治疗效果;在高血压的治疗中,当一种降压
药的效果不理想时,常根据需要联合用药,增强降压疗效。
(二)降低毒性
临床上可以通过药物的联合应用,从而减少不良反应的发生。例如,异烟肼+维生
素в6可以减少前者引起的神经系统毒性;氨茶碱和镇静催H民药合用以减少氨茶碱的中
枢兴奋作用。临床上有些联合用药既增加疗效又减少副作用,如氢氯噻嗪与氨苯蝶啶合
用可增强利尿效果,又可以预防氢氯噻嗪引起的低血钾;心痛定与β受体阻滞剂联合
应用,不仅减少前者可能引起的心动过速,而且可有效地降低血压和减轻胸痛,减少近
期死亡的危险。在抗癌方面,应用大剂量甲氨蝶呤可增强疗效,并加用四氢叶酸可以减
轻其骨髓抑制副作用。
(三)延缓耐药性的发生
典型的例子是抗结核治疗,结核杆菌对单药治疗时易产生耐药性,联合用药则可减
缓细菌耐药性的产生。临床上常采用异烟肼+链霉素+对氨基水杨酸或利福平+乙胺丁
醇等联合应用。
三、考虑影响药物作用的各种因素,制定个体化用药方案
影响药物作用的主要因素有药物和机体两方面因素,根据这两方面的因素制定个体
化的用药方案是每个医生必须掌握的基本原则。
(一)药物因素
药物的剂量、剂型、给药时间、给药途径和制剂工艺等均可明显影响药物的作用。
1.量效关系
剂量和效应的关系称为量效关系。恰当的药物剂量应该是*小的毒副作用下达到*
好的疗效。药物剂量的合适与否直接关系到用药的安全及疗效,一般药物说明书上均标
明常用剂量与极量,临床医师用药时应严格遵守,尤其对毒、麻、精神药品尤其要注
意。常用量对于普通病例是适宜的,对于特殊病人应根据患者病情特点制定个体化给药
方案。
2.剂型
一般而言,注射剂经注射给药吸收速度快,其峰浓度较高。对于口服剂,溶液吸收
速度*快,散剂次之,片剂较慢。吸收快的峰浓度高,单位时间内排出的药量也多,维
持时间则短。随着科学的发展,新的剂型不断出现,如缓释剂、控释剂和靶向给药系统
等。控释剂能避免血药浓度的较大波动,延长药效,其有效性和安全性都比传统剂型优
越。靶向给药系统能把药物指向机体的特定部位,由此增加靶组织中药物浓度,而其他
组织中较低,故疗效高、不良反应少。如单克隆抗体具有高度的特异性,能够从正常组
织中识别癌细胞,若把抗肿瘤药物连接到单克隆抗体上,导向肿瘤部位,则提高病变部
位的药物浓度,从而提高疗效。临床医生根据患者的病情和经济负担能力选择适当的剂
型也是非常重要的。

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